• Sie erreichen uns unter: 040/645 585-0

F.A.Q. – Sie Fragen, wir antworten.

Hier finden Sie Antworten auf häufig gestellte Fragen. Sollte Ihre Frage nicht aufgeführt sein, beraten wir Sie gern persönlich sowie telefonisch. Wir freuen uns auf Ihren Anruf.
Wir helfen Ihnen gern weiter
Was bezahlt die gesetzliche Krankenkasse?
Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung haben Anspruch auf Versorgung bei Krankheit und Schwangerschaft. Die Behandlung muss nach dem Sozialgesetzbuch 5 „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ sein, das wird mit WANZ umschrieben. Leistungen der modernen Medizin werden nur selektiv (in Ausnahmefällen) übernommen.
Wie erhält der Patient auf Wunsch seine Befunde?
Bei MEC bitten wir darum, per Mail anzufragen. Dann werden die Unterlagen zugeschickt. Die Sachkosten für Kopien und Porto müssen erstattet werden.
Kann der Patient dem Arzt vorschreiben, welche Untersuchungen durchgeführt werden und welche nicht?
Nein, denn der Patient kann nicht entscheiden, was wichtig ist für die Erstellung der Diagnose und zur Einleitung einer Therapie. Hat der Patient hier besondere Wünsche, dann kann der Arzt die Behandlung ablehnen, wenn eine ordnungsgemäße Behandlung nach „state of medical art“ nicht mehr erfolgen kann.
Kann man einer Rechnung widersprechen weil das Untersuchungsergebnis negativ war?
Nein, denn der Arzt schuldet kein besonderes Ergebnis oder auch „Gesundheit“, sondern die Untersuchung und die Therapie. Sobald eine Untersuchung durchgeführt wird, muss diese auch bezahlt werden.
Kann ein Patient einer Rechnung widersprechen mit der Begründung - er war nicht da?
Wenn die Personalien korrekt aufgenommen wurden und die Untersuchung in der Kartei vollständig dokumentiert, dann ist dieses der Beweis dafür, dass der Patient da war und eine Leistung erbracht wurde.
Bekommt der Patient für individuelle Leistungen und Vorsorgeleistungen eine Rechnung?
Ja, eine übliche Rechnung bzw. eine Quittung. Bei Barzahlung oder ec-Kartenzahlung steht die Rechnung auf der Rückseite der Einwilligungsbögen und wird dann quittiert. Sie kann bei der Versicherung eingereicht werden.
Muss der Arzt einen besonderen Steigerungsfaktor akzeptieren, wenn der Patient erst im Nachhinein informiert?
Nein, die Information muss vor der Behandlung erfolgen und wird dann akzeptiert.
Wann muss der Patient informieren, in welcher Krankenkasse er versichert ist?

Wichtig ist, dass der Patient vor der Behandlung seine Versicherung oder seinen besonderen Tarif bekannt gibt.

Welche Versicherungen haben einen abweichenden Steigerungsfaktor?
Das sind die KVB und die Post B Krankenkasse. Auch Versicherte mit Standardtarif und Studenten haben eine Versicherung mit einem abweichenden Faktor.
Was bedeutet der Steigerungsfaktor auf der Rechnung?
Die GOÄ Ziffern werden mit einem Steigerungsfaktor abgerechnet, der im Mittel 2,3 beträgt und je nach Aufwand bis zu 3,5 gesteigert werden kann. Dazu wird dann eine Begründung geliefert.

 

Was wird an den Arzt/ Praxis bezahlt, wenn die private Versicherung nicht alles erstattet?
Auch wenn die Rechnung nicht oder nicht vollständig erstattet wird, ist die Rechnung an die Praxis vollständig zu bezahlen. Es besteht in der privaten Krankenversicherung ein Vertragsverhältnis Arzt/Patient und nicht Arzt/Krankenkasse.
Was wird an den Arzt/ Praxis bezahlt, wenn die private Versicherung nicht alles erstattet?
Ja, es gilt die gesetzliche Frist der zwei Jahre (s.o.). Dieses gilt auch, wenn versucht wird die Erstattung abzulehnen, und zwar um Verwaltungsaufwand zu sparen.
Muss der Patient seine Rechnung bezahlen?
Ja, sobald ein Patient in der Praxis Leistungen erhält, müssen diese bezahlt werden.
Wann muss der Arzt spätestens seine Rechnung schreiben?
Bis zum Ende des zweiten Jahres nach der Behandlung; das ist bei einer Untersuchung z.B. im März 2011, der 31.12.2013.
Was sind analoge Abrechnungsziffern?
Die GOÄ fasst nicht alle modernen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Deshalb hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung die GOÄ weiterentwickelt. Diese Ziffern heißen analoge Ziffern und werden mit einem „A“ gekennzeichnet.
Was wird berechnet?
Berechnet werden alle Leistungen, die bei der Behandlung der Patienten erfolgen.
Welches Regelwerk liegt der privatärztlichen Rechnung zugrunde?
Ärzte und private Kliniken rechnen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab. Es handelt sich um ein definiertes festes Regelwerk.
Wie wird ein Arzt bezahlt?
Da nicht jeder in die Fachausdrücke der gesetzlichen Krankenversicherung eingeweiht ist, fällt es sicherlich den meisten schwer zu verstehen, wie ihr Arzt bezahlt wird.

Denn so einfach, wie beispielsweise bei einem Handwerker, ist es nicht: Schließlich schreibt Ihr Arzt die erbrachten Leistungen und Untersuchungen nicht auf eine Rechnung (Ihren Krankenschein), und reicht diese dann bei der Krankenkasse ein und bekommt die Leistungen und Untersuchungen bezahlt!
Es wäre schön, wenn es so wäre, dann würde niemand über unzureichende ärztliche Honorierung klagen. Das teils komplizierte System der Bezahlung ärztlicher Arbeit der Vertragsärzte gestaltet sich wie folgt:

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Sachleistungsprinzip, das heißt die Ärzte erhalten ihr Honorar nicht direkt vom Patienten. Stattdessen erstellen die Ärzte einmal im Quartal eine Abrechnung, in der sie alle Leistungen auflisten, die sie für Kassenpatienten erbracht haben. Grundlage der Abrechnung ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), das Verzeichnis, nach dem ambulante vertragsärztliche Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Die Aufstellung über die in einem Quartal erbrachten Leistungen reicht der Arzt bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ein, die die Abrechnung mit den Krankenkassen übernimmt. Nachdem die KV zunächst sämtliche Abrechnungsdaten auf Richtigkeit überprüft hat erfolgt die Honorarverteilung – Und erst dann erhalten die Ärzte ihr Honorar!

Wie kommen die Kassen zu Ihrem Geld
Die meisten Menschen in Deutschland sind in den gesetzlichen Krankenkassen versichert. Damit alle Menschen sorglos zum Arzt gehen können, muss das Geld gemeinsam von allen Versicherten aufgebracht werden. Jeder der arbeitet gibt deshalb jeden Monat einen bestimmten Anteil von seinem Lohn ab. Wer viel verdient, muss mehr zahlen als jemand, der nur wenig verdient. Hamburgs Lohnniveau befindet sich weit über dem Bundesdurchschnitt. Aus diesem Grund sind die Gelder, die aus Hamburg in die Kassen eingezahlt werden auch am höchsten. Alle Beiträge kommen am Ende in einen Topf, dem sogenannten Gesundheitsfonds. Und aus diesem Topf werden die Gelder an die Krankenkassen verteilt. Die Hamburger Kassen wiederum geben einen bestimmten Teil des Geldes weiter an die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg. Dieses Geld wird entsprechend dem Honorarvertrag (Verteilungsmaßstab), den die KV Hamburg auf Basis bundesweit geltender gesetzlicher Regelungen mit den Krankenkassen geschlossen hat, an die Ärzte verteilt und ausgezahlt.
Was die gesetzlichen Krankenkassen zahlen
Für die gesamte vertragsärztliche Versorgung ihrer Mitglieder (einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen) mit Wohnort im Kassenbezirk Hamburg zahlt jede Krankenkasse an die KV Hamburg einen Geldbetrag. Dieser Betrag orientiert sich an der Leistungsmenge, die zwei Jahre zuvor von den Ärzten erbracht wurde. Das heißt, der Betrag, den die Kassen im Jahr 2011 an die KV Hamburg zahlen, orientiert sich an den Leistungen, die die Ärzte im Jahr 2009 bei der KV Hamburg abgerechnet haben. Dieser Geldbetrag ist die so genannte Gesamtvergütung.
Wie wird der Arzt honoriert! Was kommt am Ende beim Arzt an?

Das ärztliche Honorar setzt sich aus drei Teilen zusammen:

Regelleistungsvolumen (RLV)
Viele ärztliche Leistungen werden aus dem Regelleistungsvolumen (RLV) bezahlt, das jedem Arzt bzw. jeder Praxis pro Quartal zu Verfügung steht. Wir hoch dieses RLV ist, richtet sich im Wesentlichen nach der Fallzahl der Praxis im jeweiligen Vorjahresquartal und dem durchschnittlichen Fallwert ihrer Arztgruppe. Die KV Hamburg teilt jeder Praxis vor Quartalsbeginn die Höhe des RLV als Euro-Betrag mit. Bis zu diesem Betrag bekommt der Arzt seine RLV-Leistungen zu den Preisen des EBM bezahlt.
Erbringt der Arzt mehr Leistungen als aus seinem Regelleistungsvolumen bezahlt werden können, erhält er diese darüber hinausgehenden Leistungen nur zu einem abgestaffelten Preis honoriert. Mit den Regelleistungsvolumen will der Gesetzgeber eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit verhindern.
Das Regelleistungsvolumen ist sozusagen das Honorar, das dem Arzt bzw. der Praxis für das jeweilige Quartal innerhalb der Leistungserbringung zur Verfügung steht. Dieser Betrag ist also zunächst der Teil des Praxisumsatzes, der unter der Voraussetzung, dass dieser mit ärztlichen Leistungen ausgefüllt wird, “garantiert” wird.

Qualitätsgebundenen Zusatzvolumina (QZV)
Für einige qualitätsgebundene Leistungen stehen weitere Honorarvolumen – zusätzlich zum Regelleistungsvolumen – bereit, die qualitätsgebundenen Zusatzvolumina. Diese QZV werden – wie auch heute bereits die RLV – arztgruppenspezifisch gebildet. Der Vorteil: Leistungsausweitungen einer Arztgruppe gehen ausschließlich zu deren Lasten und belasten nicht mehr die Honorarvolumen anderer unbeteiligter Arztgruppen desselben Versorgungsbereichs.

Leistungen  die außerhalb des RLV vergütet werden
Daneben gibt es aber eine Reihe von Leistungen, die der Arzt zusätzlich zum RLV vergütet bekommt. Die Finanzierung dieser Leistungen erfolgt aus Geldern, die die Krankenkassen für jede erbrachte Leistung zusätzlich bereitstellen müssen (z. B. Präventionsleistungen).

Im Endeffekt steht fest: Das Geld, was bei den Ärzten tatsächlich ankommt, entspricht nicht den Leistungen, die sie tatsächlich erbracht haben. In der gesetzlichen Versicherung erhält der Arzt ein Budget für eine bestimmte Anzahl von Patienten. Kommen mehr Patienten, werden Leistungen für diese entweder gar nicht, oder reduziert bezahlt.

Qualitätsgebundenen Zusatzvolumina (QZV)
Für einige qualitätsgebundene Leistungen stehen weitere Honorarvolumen – zusätzlich zum Regelleistungsvolumen – bereit, die qualitätsgebundenen Zusatzvolumina. Diese QZV werden – wie auch heute bereits die RLV – arztgruppenspezifisch gebildet. Der Vorteil: Leistungsausweitungen einer Arztgruppe gehen ausschließlich zu deren Lasten und belasten nicht mehr die Honorarvolumen anderer unbeteiligter Arztgruppen desselben Versorgungsbereichs.
Leistungen die außerhalb des RLV vergütet werden
Daneben gibt es aber eine Reihe von Leistungen, die der Arzt zusätzlich zum RLV vergütet bekommt. Die Finanzierung dieser Leistungen erfolgt aus Geldern, die die Krankenkassen für jede erbrachte Leistung zusätzlich bereitstellen müssen (z. B. Präventionsleistungen).

Im Endeffekt steht fest: Das Geld, was bei den Ärzten tatsächlich ankommt, entspricht nicht den Leistungen, die sie tatsächlich erbracht haben.